O diagnóstico geralmente é feito após a exclusão de outras causas de hipertensão pulmonar. Dresdale e colaboradores relataram pela primeira vez em 1951 os achados hemodinâmicos dos pacientes com HAPI.
A HAPI ocorre em 2-9 mulheres para 1 homem, dependendo da amostra do centro de tratamento. As razões para esta predileção feminina ainda permanece desconhecida.
Fisiopatologia
A fisiopatologia da HAPI é pouco compreendida. Uma agressão ao endotélio pode ocorrer (seja hormonal, mecânica ou outras) em um contexto onde já exista uma maior susceptibilidade à lesão vascular pulmonar (como na teoria multihit, por exemplo), o que resulta na ocorrência de uma cascata de eventos que se caracteriza por cicatrizes vasculares, disfunção endotelial e proliferação das camadas íntima e medial (músculo liso).
Pelo menos 15-20% dos pacientes com HAPI têm uma forma familiar, que só recentemente foi caracterizada. Alguns casos podem estar relacionados com defeitos genéticos esporádicos. O defeito genético comum, na maioria destes casos, está relacionado com o gene bmpr-ii.
Curiosamente, entre as famílias que apresentam história familiar de HAP, apenas cerca de 2,3% apresentam mutação no gene bmpr-ii. Isto sugere que podem existir outras anomalias genéticas que fazem com que os indivíduos tenham predisposição para desenvolver um quadro de hipertensão pulmonar (HAP).
Inicialmente na HAP ocorre uma arteriopatia trombótica pulmonar, na medida em que aumento da pressão arterial pulmonar leva ao aumento do trabalho do ventrículo direito. Esta arteriopatia se caracterizada pela trombose local nas pequenas artérias musculares dos vasos pulmonares.
Nas fases tardias, como a pressão pulmonar continua aumentando, há o desenvolvimento da arteriopatia pulmonar plexogênica, que é caracterizada pela remodelação dos vasos pulmonares, com fibrose da íntima e substituição da estrutura normal do endotélio.
Sintomas
§ Os sintomas iniciais são inespecíficos. Muitas vezes nem o paciente nem o médico reconhecem a presença da doença, o que retarda o diagnóstico. Para complicar ainda mais, os pacientes com PPH precisam de uma extensa lista de exames para tentar elucidar uma causa identificável de elevação da pressão na artéria pulmonar.
§ Os sintomas mais comumente relatados, segundo um estudo prospectivo nacional são as seguintes:
§ A dispnéia está presente em 60% dos pacientes.
§ A fraqueza está presente em 19% dos pacientes.
§ A síncope recorrente ocorre em 13% dos pacientes.
§ As mulheres têm uma probabilidade maior de se tornarem sintomáticas do que os homens.
Causas
A definição estrita de HAPI é a seguinte: hipertensão arterial pulmonar sem causa conhecida. Contudo, as associações têm sido reconhecidas – como as doenças do tecido conjuntivo, a cirrose hepática, o abuso de estimulantes e a infecção pelo HIV;
Ratamento
Tratamento clínico
§ Anticoagulação
§ Vários estudos, tanto de análise univariada como multivariada, mostram que a sobrevida é maior quando o paciente é tratado com terapia anticoagulante, independentemente do subtipo histopatológico. No entanto, esses estudos foram retrospectivos. Não existem ensaios clínicos randomizados e controlados a respeito da anticoagulação no tratamento de pacientes com PPH; portanto, na maioria das vezes, os dados são baseados em consenso, ao invés de evidências em.
§ Utilize a varfarina para manter uma inr de 1,5 a 2 vezes o valor do controle, desde que o paciente não apresente contra-indicações para a anticoagulação.
§ Outros medicamentos de uso oral
§ Utilize a terapia com digoxina para melhorar a função ventricular direita nos pacientes com insuficiência ventricular direita. Contudo, nenhum estudo clínico controlado randomizado foi realizado para validar esta estratégia para os pacientes com PPH.
§ Use diuréticos para tratar o edema periférico. Os de alça (furosemida e bumetanida) requerem o acompanhamento dos níveis de potássio e a sua suplementação. Os diuréticos poupadores de potássio podem ser úteis para melhorar a hipocalemia, observada entre os usuários crônicos deste medicamento e que por vezes de difícil tratamento.
§ Faça a suplementação de oxigênio nos pacientes com hipoxemia em repouso ou induzida pelo exercício. Tome cuidado se o paciente tiver um shunt esquerda-direita através do forame oval patente pois nestes casos o oxigênio suplementar pode trazer pouco ou nenhum benefício.
§ Terapia oral vasodilatadora convencional
§ Até recentemente, os bloqueadores dos canais de cálcio (CCB) tinham sido a classe de medicamentos mais amplamente utilizada para o tratamento de pacientes com HAPI. Acredita-se que estas drogas atuam sobre o músculo liso vascular, causando vasodilatação dos vasos pulmonares e reduzindo a pressão da artéria pulmonar. Vários estudos relatam os benefícios clínicos e hemodinâmicos do uso prolongado dos CCB. O uso destes medicamentos provoca uma redução na resistência vascular pulmonar, aumenta o débito cardíaco e diminui a pressão da artéria pulmonar; além disso, melhora a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes que são comprovadamente "responsivos".
§ Só utilize os CCB nos pacientes sem evidências de insuficiência cardíaca direita. Um índice cardíaco inferior a 2l/min/m2 ou uma elevação da pressão atrial direita acima de 15 mm hg é prova de que os CCB podem agravar ainda mais a falência ventricular direita e, portanto, não trazem benefício. Isto é potencialmente perigoso para os pacientes com PPH.em geral, são usadas altas doses de CCB nos pacientes com PPH; contudo, apenas aqueles que apresentam resposta vasodilatadora aguda a um vasodilatador pulmonar por via intravenosa ou inalatória (como a adenosina, o EPO ou o óxido nítrico) se beneficiam em longo prazo. Isto corresponde a menos de 20% dos pacientes com PPH e, provavelmente, menos de 10% dos pacientes com hipertensão arterial pulmonar secundária.
Da mesma forma, os pacientes sem resposta vasodilatadora aguda a uma prova vasodilatadora apresentam um prognóstico pior ao tratamento vasodilatador oral do que aqueles que têm alguma resposta inicial. É importante perceber que a ausência de uma resposta aguda aos vasodilatadores intravenosos ou inalados não exclui o uso da terapia vasodilatadora intravenosa. Na verdade, a terapia vasodilatadora endovenosa contínua é muito indicada para estes pacientes, pois os CCB estão contra-indicados. Isto ilustra a importância do teste de reatividade pulmonar nos pacientes com PPH. A epo ou a adenosina intravenosa ou o óxido nítrico inalatório são utilizados mais comumente para o teste agudo com vasodilatador. O oxigênio, o nitroprussiato e a hidralazina não deve ser utilizados como agentes de teste vasodilatador pulmonar. Somente 25% dos pacientes com PPH demonstraram apresentar uma significativa reatividade dos vasos pulmonares. Se o paciente é candidato para a terapia com altas doses de CCB e demonstra reatividade vascular, é um desafio determinar a resposta vasodilatadora nos pacientes estáveis. Faça isto em uma unidade de cuidados intensivos, com um cateter na artéria pulmonar. Administre a nifedipina por via oral a cada hora (o diltiazem pode ser usado se houver taquicardia em repouso) até que haja uma redução de 20% na pressão arterial pulmonar e na resistência vascular pulmonar; a presença de hipotensão sistêmica ou outros efeitos adversos impede a administração de medicamentos complementares. Calcular a dose diária requisito menos metade do efetivo total da dose inicial, e administrar isso a cada 6-8 horas. Doses típicas de nifedipina e diltiazem pode chegar a 240 mg / d e 900 mg / d, respectivamente. Tenha cuidado ao retirar ccbs porque a hipertensão pulmonar rebote tem sido relatada com a cessação da terapia vasodilatadora.
§ Os medicamentos vasodilatadores pulmonares, atualmente aprovados e disponíveis nos estados unidos para o tratamento de pacientes com pph são as seguintes:
§ Epoprostenol (flolan®) - um análogo da prostaciclina de administração parenteral, por via intravenosa (ver medicamentos); às vezes é referido como um "prostanóide"
§ Treprostinila (remodulin®) - um análogo da prostaciclina de administração parenteral, por via subcutânea (ver medicamentos); também é referido às vezes como um "prostanóide"
§ Iloprosta (ventavis®) - análogo da prostaciclina de administração por via inalatória. Algumas vezes é considerado como um "prostanóide"
§ Bosentana (tracleer®) - antagonista dos receptores de endotelina de administração por via oral
§ Ambrisentana (letairis®) - antagonista dos receptores de endotelina de administração por via oral
§ Sildenafil (revatio®) – inibidor da fosfodiesterase-5 de administração oral
§ Tadalafila (adcirca®) - inibidor da fosfodiesterase-5 de administração oral
§ Nota: apesar de os agentes acima muitas vezes serem referidos como medicamentos vasodilatadores pulmonares, provavelmente suas ações são pleiotrópicas, afetando a função endotelial, da íntima e a proliferação de músculo liso. A sua capacidade de dilatar as artérias pulmonares e de reduzir a pressão arterial pulmonar é modesta na maioria dos casos
§ Futuras terapias
§ Existem ensaios clínicos em andamento para determinar a segurança e a eficácia das diversas terapias novas, inclusive os prostanóides (inalado e oral), os inibidores da fosfodiesterase e outros agentes novos.
§ Atualmente os esforços estão dirigidos para os análogos da prostaciclina, os antagonistas da endotelina e, mais recentemente, os inibidores da fosfodiesterase-5 (1) a terapia médica para hipertensão arterial pulmonar: orientações práticas da accp baseada em evidências.
§ Orientações sobre diagnóstico e tratamento da hipertensão arterial pulmonar. O resultado do trabalho da força tarefa da european society of cardiology sobre diagnóstico e tratamento de pacientes com hipertensão arterial pulmonar.
Tratamento cirúrgico
§ O transplante pulmonar único ou duplo está indicado para os pacientes que não respondem ao tratamento medicamentoso. O transplante cardíaco simultâneo pode não ser necessário, mesmo nos pacientes com disfunção ventricular direita grave. Contudo, esta decisão depende da instituição de transplante.
§ A septostomia atrial é um procedimento paliativo que pode trazer algum benefício para os pacientes com agravamento de sua condição. Através deste procedimento pode ocorrer o shunt direita-esquerda. Desta forma, ofertam mais oxigênio para os tecidos, apesar de uma menor saturação total.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA:
http://www.medcenter.com/Medscape/content.aspx?bpid=10&id=25991
POSTADO POR: LÚCIO MATOS DE ANDRADE
A minha irma mais velha morreu em 1984 com esta doença..horrivel.. sinto tantas saudades..
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