Síndrome de Turner

 A Síndrome de Turner é uma monossomia total ou parcial do cromossoma X, que se apresenta em indivíduos fenotipicamente femininos, e que cursa habitualmente com baixa estatura, isgenesia gonadal e outras anomalias associadas.
Ocorre de forma esporádica, afectando 1 em cada 2000-5000 recém nascidos do sexo feminino e pensa-se ser responsável por 15% dos abortamentos espontâneos. O tratamento baseado na administração de hormona de crescimento e estrogéneos permite maximizar a altura na idade adulta, promove o incremento de massa óssea e facilita a valorização psicológica.
É fundamental o seguimento multidisciplinar das doentes com Síndrome de Turner, com o objectivo de monitorizar as morbilidades associadas e assegurar um adequado desenvolvimento biopsicossocial.
A primeira referência à Síndrome de Turner (ST) deve-se ao anatomopatologista Morgagni (1748), quando descreveu a associação entre disgenesia gonadal e malformações renais na
autópsia de uma mulher com baixa estatura. Posteriormente, Funke (1902) publicou o caso de uma adolescente de 15 anos com baixa estatura, ausência de desenvolvimento pubertário, linfedema congénito e pescoço alado. No entanto, a primeira descrição clínica completa é atribuída a Ullrich (1930). Finalmente, em 1938, o endocrinologista Henry Turner apresentou uma casuística de sete pacientes com ST, e propôs pela primeira vez a terapêutica com estrogénios.
Trata-se da alteração genética mais comum na mulher, e a única monossomia cromossómica compatível com a vida.




MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS


Cerca de 95% das doentes com ST possuem baixa estatura e sinais de falência ovárica. No entanto, o espectro clínico é vasto, e a expressão das manifestações clínicas varia com a idade. Assim, no recém nascido, os achados fenotípicos mais evidentes são o linfedema das mãos e pés e as pregas alares do pescoço (pterigium colli); nos primeiros anos de vida, é característico a presença de um sopro cardíaco, devido a cardiopatia estrutural; em idade 
pré-escolar está quase sempre presente uma baixa estatura; na adolescência é característico o atraso pubertário (ou paragem do seu desenvolvimento) e amenorreia primária; na idade adulta são freqüentes a infertilidade e as irregularidades menstruais.



Tratamento


Hormona de Crescimento


A etiologia da baixa estatura no ST não é completamente conhecida. As doentes não possuem défice de HC, pelo que não está indicada a realização de estudos de secreção de HC, excepto se a velocidade de crescimento se mostrar inadequada nos gráficos de crescimento específicos para a síndrome. 
O que parece existir é um mecanismo de resistência à acção da HC nos tecidos periféricos, nomeadamente nas epífises.
 O tratamento com HC é um tratamento injectável, diário, que se prolonga por alguns anos, dispendioso, pelo que deve ser precedido por uma avaliação clínica e laboratorial criteriosas.
Os critérios estabelecidos pela Comissão Nacional de Normalização da Hormona do Crescimento Portuguesa para terapêutica com HC de doentes com ST incluem: diagnóstico
comprovado por análise cromossómica, idade cronológica superior a 2 anos, idade óssea inferior a 12 anos, estatura inferior ao P3, velocidade de crescimento inferior ao P25 e estadio pré-púbere. São critérios de exclusão: doença sistémica grave, anomalias do aparelho genito-urinário que impliquem alteração de função, lesão cardíaca que implique alteração de função, hipotiroidismo não compensado.
A posologia recomendada é 0,045 a 0,05 mg/Kg/dia em administração diária, subcutânea. Trata-se de doses mais eleva das, comparativamente às usadas nos défices de hormona de crescimento.
Vários estudos constatam que, sem tratamento com HC, as doentes com ST atingem uma altura final média de 143 cm, raramente excedendo os 150 cm.
Os factores que determinam a resposta à HC são a idade cronológica, a idade óssea no início do tratamento, a duração do tratamento, a dose administrada, a discrepância entre o percentil da estatura antes do tratamento e o percentil da altura alvo e outros fatores tais como etnia ou associação com outros fármacos (por exemplo estrogénios).
Rosenfeld foi um dos primeiros autores a documentar um acréscimo de 8 cm na altura final de doentes medicadas com HC.
Um estudo recente, randomizado e controlado, indica que a altura poderá ser aumentada em 7cm.
O tratamento com HC na ST tem-se demonstrado seguro e eficaz, no entanto, estão descritos raros efeitos secundários, geralmente relacionados com o uso de doses elevadas, e com resolução rápida após redução desta.
São exemplos: edema, hipertensão intracraneana, epifisiólise da cabeça do fémur, aumento da insulinémia, elevação transitória das transamínases.
Os critérios para suspensão da terapêutica com HC são: não adesão à terapêutica, idade óssea de 14 anos e velocidade de crescimento inferior a 1,5 cm/ano.


Esteróides anabolizantes


Os esteróides anabolizantes (principalmente a oxandrolona) são usados desde a década de 60 com o objectivo de maximizar a estatura final. Apesar de acelerar inicialmente a velocidade de crescimento, a sua utilização no incremento da altura final é controversa. A oxandrolona é geralmente usada em associação com a HC, em crianças de idade superior a 8 anos, cuja resposta isolada à HC se mostrou deficiente ou cujo diagnóstico de ST foi tardio 30.
A potencialização do efeito da HC, no atingimento da estatura final foi documentada por alguns estudos, no entanto, dada a falta de concordância de outros estudos, e os potenciais efeitos laterais (virilização, intolerância à glicose,...), o seu papel no tratamento da baixa estatura tem
vindo a ser abandonado.



Estrogénios


Actualmente recomenda-se o início da terapêutica hormonal aos 12 anos, o que permite que o desenvolvimento sexual e opico de crescimento pubertário ocorram durante uma idade
pubertária normal.
Evidências recentes sugerem que alguns regimes terapêuticos que utilizam estradiol a partir dos 12 anos permitem um desenvolvimento pubertário normal sem interferir com o efeito positivo que a HC tem na estatura final na idade adulta.
Os estrogénios orais foram até à data os mais utilizados, no entanto existem várias formulações de estrogénios exógenos, com esquemas terapêuticos distintos.
As formas transdérmicas e injectáveis depot são as alternativas mais fisiológicas. As primeiras estão disponíveis em patchs (2x/semana) e em gel de estradiol (de fácil oseamento, mas disponíveis apenas em alguns países da Europa).
A terapêutica estrogénica inicia-se numa dose 1/10 a 1/8 da dose do adulto, com aumento gradual ao longo de 2-4 anos. A associação do progestativo deve ser atrasada até 2 anos após o início dos estrogénios de forma a permitir um desenvolvimento mamário e uterino normais.
A substituição com estrogénios deverá ser mantida até à menopausa de forma a manter a feminização e prevenir a osteoporose.
Durante a terapêutica hormonal é importante monitorizar os níveis de estradiol e de FSH e LH basais e após estimulação, e realizar uma ecografia pélvica para avaliação do tamanho
uterino e da espessura do endométrio.


























REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS :


http://www.spp.pt/Userfiles/File/App/Artigos/20/20100514123650_Art_Actual_Laranjeira_C_41(1).pdf






POSTADO POR: ERIELLE ANTUNES BARBOSA,  JOSSIMARA AMARAL