Síndrome de Proteus

INTRODUÇÃO

A síndrome de Proteus foi reconhecida pela primeira vez como entidade nosológica distinta em 1979 por Cohen e Hayden, que a descreveram como uma nova síndrome hamartomatosa. 1 Em 1983 Wiedeman2 propôs o nome síndrome de Proteus para essa doença, descrevendo quatro casos com as seguintes características: gigantismo parcial das mãos e dos pés, nevo pigmentado, hemi-hipertrofia, tumores subcutâneos, macrocefalia e outras anomalias cranianas e viscerais. O nome deriva do deus grego Proteus, capaz de alterar sua forma para evitar ser capturado. Essa denominação é muito oportuna, visto que a síndrome se caracteriza por grandes variações morfológicas em sua apresentação e evolução. Por exemplo, crianças com essa síndrome podem ser normais ao nascimento e, mais tarde, apresentar todos os critérios diagnósticos.

Cerca de 67 casos foram descritos na literatura de língua inglesa até fevereiro de 1997. O mais conhecido é o de Joseph Merrick (cuja história foi contada no livro e filme O homem elefante) aceito desde 1988, após os estudos de Cohen, como síndrome de Proteus, e não de neurofibromatose, como se acreditava.  

Neste relato é apresentado um caso de síndrome de Proteus com os seguintes critérios diagnósticos: hiperplasia cerebriforme plantar à esquerda, gigantismo do pé esquerdo, linfangioma, macrocefalia, assimetria facial e do crânio, palato ogival, hipoplasia dentária, orelhas em abano, sindactilia parcial e mancha em vinho do Porto. O diagnóstico diferencial principal neste caso se faz com a síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber, considerada por alguns autores uma forma localizada da síndrome de Proteus.

DISCUSSÃO

A doença é considerada hamartomatose congênita que afeta os três folhetos embrionários e tem como resultado o crescimento excessivo dos tecidos. Não há alteração na secreção do hormônio do crescimento, mas parece haver distúrbios na produção dos fatores de crescimento insulina-like e das proteínas de ligação plasmática desses fatores nos tecidos acometidos.

A causa é desconhecida, não tendo sido observado nenhum tipo de herança. Quase todos os casos são esporádicos, com apenas dois casos de possível transmissão da síndrome de pais para filhos. Estudos citogenéticos de rotina não têm demonstrado alterações cromossômicas, sugerindo que a síndrome seja resultado de mosaicismo por mutação somática (o gene autossômico dominante homozigótico seria letal). O cariótipo de um paciente mostrou segmento adicional no braço longo do cromossomo 1 (Cr 1q). Constituem evidências de mosaicismo somático a ocorrência esporádica, sem predileção por sexo, a distribuição das lesões em mosaico e sua extensão variável, porém jamais envolvendo toda a superfície corpórea. No paciente em questão a ocorrência foi esporádica, sem outros casos na família. As lesões não acometiam a superfície corpórea total e, sim, um porte lateral, mas eram bastante variáveis mor-fológica e histologicamente.

Existem vários critérios diagnósticos propostos. Em 1989 Samlaska7 sugeriu sete critérios maiores – gigantismo das mãos e/ou dos pés; nevo pigmentado; hemi-hipertrofia; tumores subcutâneos; anomalias cranianas; crescimento acelerado; e anomalias viscerais –, sendo necessários pelo menos quatro deles para o diagnóstico. Desses, o paciente apresenta gigantismo do pé esquerdo com massa plantar esquerda, hemi-hipertrofia parcial à esquerda, tumores subcutâneos e anomalias cranianas.

Dentre as anomalias associadas destacam-se as cutâneas, esqueléticas e craniofaciais. O paciente apresenta mancha angiomatosa na superfície corporal esquerda, orelhas em abano, palato ogival, hipoplasia dentária e sindactilia de pododáctilos esquerdos – apresenta, portanto, quatro alterações maiores e cinco associadas.

Os critérios diagnósticos propostos por Darmstadt-Lane em 19945 constam do quadro.

O paciente apresenta os seguintes critérios: gigantismo do pé esquerdo, hiperplasia cerebriforme plantar esquerda, tumores subcutâneos – linfangioma –macrocefalia, assimetria facial, assimetria do crânio, palato ogival, hipoplasia dentária, sindactilia parcial, mancha em vinho do Porto.

Anomalias sistêmicas são mais raras, sendodescritos cistos pulmonares, malformação cerebral com convulsões, lipomas pélvicos, hipertrofia renal, dilatação e hipertrofia da aorta, cistos ovarianos e genitália ambígua. O paciente não apresenta malformação visceral, o que foi evidenciado pelos exames de imagem.

A hiperplasia cerebriforme palmar e plantar é um dos sinais mais característicos da síndrome e, de acordo com Clark  et al., pode ser considerada patognomônica. Pode estar presente uni ou bilateralmente, sendo histologicamente caracterizada como um nevo do tecido conjuntivo ou lipomatoso. Alguns autores consideram que o diagnóstico de síndrome de Proteus não pode ser feito apenas pela presença das massas plantares.

A hemi-hipertrofia é bastante comum, sendo observada neste caso. A macrodactilia e o crescimento acelerado são achados em 98% dos casos.  Alguns autores descrevem o crescimento acelerado dos tecidos nos primeiros anos de vida. Quanto mais rápido e precoce esse crescimento, mais grave é o caso.

Outro achado bastante característico diz respeito aos tumores subcutâneos, com grande variedade histológica.  O paciente apresenta linfangioma e malformação vascular venosa (hemangioma cavernoso). Nevos epidérmicos verrucosos, lineares ou espiralados também podem estar presentes.

As anomalias cranianas e faciais (macrocefalia, exostose, assimetria, palato ogival, prognatismo, má oclusão dentária, etc.) também foram notadas em grande número de pacientes. Neste caso, estavam presentes assimetrias craniana e facial, macrocefalia, palato ogival e hipoplasia dentária. A exostose do canal auditivo é considerada, por alguns autores, patognomônica da síndrome de Proteus. Aproximadamente dois terços dos pacientes têm inteligência normal, mas retardo mental pode-se associar às anomalias cranianas. O paciente apresentava retardo mental em associação às anomalias cranianas já descritas.

Escoliose e cifoescoliose estão presentes em 50% dos pacientes. A sindactilia, apresentada pelo paciente em questão, foi descrita em alguns casos, assim como a polidactilia.

A diminuição no tecido celular subcutâneo e atrofia muscular das áreas não envolvidas são comuns e talvez se devam a uma desnutrição secundária à demanda tumoral.  Outro achado importante é a hipoplasia dérmica com aparência proeminente das veias, descrita por Happle.

Ela poderia ser explicada por mecanismo genético de twin spitting e empregada como critério diagnóstico, principalmente nos casos duvidosos. O paciente apresenta proeminência das veias no tronco, principalmente na região anterior.

A transformação maligna dos hamartomas, de modo geral, é risco bem conhecido, embora tenham sido relatados apenas dois casos de malignização (um mesotelioma e um tumor testicular) relacionados com a síndrome de Proteus.

Alterações oftalmológicas mais comumente observadas incluem exostose periorbital, catarata, coloboma de retina, hamartoma do segmento posterior, tumor epibulbar e telecanto. O exame oftalmológico do paciente foi normal. Há evidências da existência de formas localizadas dessa síndrome, sendo muito difícil fazer o diagnóstico nesses casos. Um caso com múltiplas exostoses (craniana, facial e mandibular) e tumor na esclera, e outros dois com achado isolado de macrodactilia ao nascimento, sendo um deles associado à sindactilia, foram descritos.

Os principais diagnósticos diferenciais são:

1. Neurofibromatose tipo I: presença de massas tumorais subcutâneas, neurofibromas, máculas café-com-leite, efélides axilares, nódulos de Lisch e macrocefalia. A presença de hemi-hipertrofia e macrodactilia é rara e geralmente ocorre pela presença de neuromas plexiformes;

2. Síndrome de Klippel-Trenaunay-Weber: apresenta-se como hemi-hipertrofia manchas em vinho do Porto, veias varicosas (geralmente unilaterais), malformações arteri-ovenosas, bem como nevos epidérmicos. Não ocorrem exostoses, hiperplasia cerebriforme plantar e crescimento acelerado. As formas localizadas da síndrome de Proteus são difíceis de diferenciar dessa síndrome. No paciente apresentado, a ausência de veias varicosas e de malformações arteriovenosas, bem como a presença de hiperplasia cerebriforme plantar, confirma o diagnóstico de síndrome de Proteus e não de Klippel-Trenaunay-Weber;

3. Síndrome de Bannayan: doença com herança autossômica dominante composta de angiomatose, lipomatose, macrocefalia e risco aumentado de tumores intracranianos. Os pacientes não têm exostose craniana, nevo epidérmico, alterações palmares e plantares, vistos na síndrome de Proteus;

4. Lipomatose encéfalo-crânio-cutânea: caracterizada por assimetria craniana, malformação ocular e craniana, calcificações oculares, convulsões, retardo mental, lipomas subcutâneos no couro cabeludo com alopecia associada e lipomas cerebral e visceral. Embora seja considerada uma forma localizada da síndrome de Proteus, a maioria dos autores julga tratar-se de entidades distintas com manifestações comuns;

5. Outras síndromes que devem ser lembradas são a síndrome de Maffucci, a síndrome do nevo epidérmico e a discondroplasia de Ollier.

O tratamento é multidisciplinar, com suporte clínico e psicológico. A remoção cirúrgica dos tumores deve ser tentada não só nos casos com risco de complicações (sangramento e obstrução), mas também naqueles inestéticos. Essa correção deve ser feita o mais precocemente possível a fim de proporcionar à criança imagem corporal relativamente normal. O acompanhamento dos hamartomas, pelo risco de transformação maligna, deve ser realizado.

A criança em questão está sendo acompanhada pelos serviços de dermatologia, oftalmologia e genética. Apresentou erisipela por duas vezes, sendo tratada com antibiótico. As lesões de angioceratoma foram tratadas com crioterapia com ótimo resultado. Até o momento não foram detectadas alterações sugestivas de malignidade em qualquer lesão hamartomatosa.

 

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

http://www.anaisdedermatologia.org.br

PORTADO POR:

 THAISA CHRISTINA DUTRA PEREIRA